Modèle
Modèle : Modèle de convention de délégation de l'autorité parentale
Vérifié le 22/04/2020 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Madame, Monsieur le juge aux affaires familiales,
<Variable>Je soussigné(e)/Nous soussignés</Variable> <Variable>Madame/Monsieur</Variable> <Variable>nom et prénom</Variable>, né(e)(s) le <Variable>date</Variable> à <Variable>lieu</Variable> et domicilié(e)(s) à <Variable>adresse</Variable>.
Étant dans l'impossibilité d'assurer <Variable>mon/notre</Variable> autorité parentale sur <Variable>mon/notre</Variable> enfant mineur <Variable>nom et prénom</Variable>, né(e) le <Variable>date</Variable> à <Variable>lieu</Variable> et demeurant à <Variable>adresse</Variable>,
<Variable>je souhaite/nous souhaitons</Variable> déléguer <Variable>partiellement/ totalement</Variable> cette dernière à <Variable>nom et adresse du tiers désigné</Variable>.
Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.
<Variable>Signature</Variable>